ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДЕПАРТАМЕНТА

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ГОРОДА МОСКВЫ

«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ №5»

(Филиал №1)

«Понятие внутренней картины болезни»

Учебно-методический комплекс

Подготовила Тимощенкова О.Н

преподаватель психологии

2017г

I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Цель дисциплины

- сформировать у студентов знания и умения в

области понятий о внутренней картины болезни о возможных нарушениях и

причинах возникновения болезни.

2. Задачи дисциплины:

- сформировать у студентов устойчивые представления об особенностях

внутренней картины болезни;

- ознакомить студентов с основными группами причин возникновения и

динамикой развития внутренней картины болезни;

3. Место дисциплины в подготовке.

Дисциплина базируется на теоретико-методологических основах и

историческом опыте науки. Междисциплинарные связи данного курса

позволяют в рамках изучения психологии по теме «Понятие внутренней

картины болезни» осуществить интеграцию знаний, получаемых по другим

дисциплинам, особенно в области физиологии ВНД, психофизиологии.

4. Требования к уровню усвоения содержания дисциплины.

Обучаемый, изучивший данную дисциплину, должен

иметь представление:

- о физиологических механизмах развития внутренней картины болезни;

- об основных элементах внутренней картины болезни;

знать:

-

историю

развития

учения

о

внутренней

картине

болезни,

основные

направления исследования;

- сущность внутренней картины болезни как психического процесса;

- основные причины, факторы и условия возникновения внутренней картины

болезни.

- классификацию и характеристику основных видов внутренней картины

болезни;

уметь:



с помощью различных методов выявлять наличие патологии у человека и

стадию ее развития;

Введение

В условиях перехода к рыночной экономике меняется отношение людей к

своему здоровью и своим болезням. Самые древние литературные источники

свидетельствуют о том, что люди, жившие еще в доисторические времена,

исключительно «точно» для себя знали о происхождении своей болезни. В

данном случае речь идет не о правильности или неправильности определения

природы заболевания. У человека прошлого было пусть наивное, но

доступное его пониманию представление о причинах заболевания и

соответствующая стратегия избавления от него. Современные врачи

жалуются на пассивное отношение здоровых к своему здоровью, больных – к

своей болезни. Проблема эта без труда угадывается в одной известной во

врачебной практике фразе, которую произносит пациент на приеме у доктора,

вслух или про себя: «Я больной – вы меня и лечите». Между тем,

представляется очевидным, что активная позиция пациента и его осознанное

отношение к состоянию своего здоровья является необходимым условием

достижения позитивных результатов в профилактике и лечении. Это

свидетельствует о необходимости изучения субъективных оценок и

отношений пациента к своей болезни, то его внутренней картины болезни.

Доминирующий в медицине объективный подход не может игнорировать тот

факт, что для человека заболевание, кроме объективно обнаруживаемых изме-

нений и вытекающих из них ощущений, связано с целым рядом

субъективных переживаний. Даже если медицина не признает их с точки

зрения теории, ей все же приходится учитывать их с точки зрения практики.

Первые попытки выделения субъективного компонента общей картины

соматического заболевания были предприняты А. Гольдшейдером в 1898 г,

предложившим назвать этот компонент «аутопластической картиной

болезни», в отличие от «аллопластической картины болезни» . Е. А. Шевалев

ввел термин «переживание болезни». Это понятие включает в себя

эмоциональные компоненты и интеллектуальную переработку сложившегося

положения, волевые качества, участвующие в преодолении болезни.

Различаясь в деталях, эти понятия описывали все то, что испытывает и

переживает больной, всю массу его ощущений, не только болезненных, но

его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болез-

ни, ее причинах, все то, что связано с его приходом к врачу, – весь тот

огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных

сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов,

психических переживаний и тревог.

Понятие «внутренней картины болезни» (ВКБ) введено Р. А. Лурия в

продолжение идей А. Гольдшейдера об «аутопластической картине

заболевания».

Внутренней картиной болезни он назвал: «все то, что испытывает и

переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных

болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его

представления о своей болезни, ее причинах, все то, что связано для больного

с приходом его к врачу, – весь тот огромный внутренний мир больного,

который состоит из всех сложных сочетаний восприятия и ощущения,

эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм».

Внутренняя картина болезни – это возникающий у больного целостный

образ своего заболевания или нарушения, временные рамки выздоровления и

возможности терапии. По сравнению с целым рядом сходных терминов

медицинской психологии («переживание болезни», «сознание болезни»,

«отношение к болезни» и др.), термин «внутренняя картина болезни»

является наиболее общим и интегративным.

Внутренняя картина болезни субъективна и является производной от

различных внешних и внутренних факторов.

К факторам, оказывающим наиболее выраженное влияние на ВКБ,

относятся:

Природа и характер болезни (острое или хроническое течение, наличие или

отсутствие болей, косметических дефектов и т. д.);

Актуальная ситуация, в которой протекает болезнь (изменения в семье,

профессиональной деятельности, ближайшем социальном окружении);

Тип личности и преморбидные черты (предшествующие и способствующие

развитию болезни черты и состояния);

Отношение к данному заболеванию со стороны значимого для больного

окружения, той микросоциальной среды, к которой он принадлежит;

Социальное положение больного . К важным детерминантам ВКБ относятся

возраст больного и его личностные особенности. На ВКБ может существенно

влиять такое личностное качество больного как устойчивость к

неопределённости. Заболевший человек часто слишком мало знает о болезни

и о возможных последствиях, особенно на начальном этапе ее развития.

Неопределённость приводит к душевному дискомфорту. Если толерантность

к неопределенности у данного человека низкая, то его ВКБ может

существенно искажаться .

Прямое отношение к формированию ВКБ имеют такие личностные качества

больного, как «аналитичность – синтетичность». «Аналитик» очень подробно

рассказывает о своей болезни, часто раздражая «синтетика» застреванием на

мелочах, поскольку для него вообще нет мелочей, особенно в том, что

касается его здоровья. Такую же подробную информацию он стремится

получить от врача. «Синтетика» в подобных ситуациях удовлетворяет

сообщение, содержащее выводы и рекомендации в более общем виде. Многие

детали своей ВКБ он может считать несущественными, не обращать на них

внимания.

Большую роль формирования внутренней картины болезни играет тип

эмоциональных отношений больного к своей болезни, ее проявлениям,

прогнозу и т. д. Развитие и течение заболевания тесно переплетается с

субъективной оценкой происходящих с человеком изменений. Личность

является активным участником этого сложного процесса через оценку

субъективной значимости болезни, прогноза течения, реакцию на текущие

болезненные процессы, – самопознание себя в патологических условиях.

Следовательно, знание черт характера больного может явиться

прогностическим по отношению к его реакции на имеющуюся или еще

формирующуюся болезнь.

С одной стороны, внутренняя картина болезни оказывает влияние на

формирование личности, с другой – она сама является продуктом творчества

больного, направленного на познание себя.

Структура внутренней картины болезни может быть разной у больных

разных нозологических форм. «Удельный вес» каждой из её составляющих

зависит и от внешних факторов, и от разной представленности в сознании

больного отдельных элементов ВКБ. Картина ВКБ и соотношение её

элементов могут меняться на разных этапах заболевания. В частности,

преобладающие при некоторых заболеваниях вначале чувственные элементы

ВКБ могут полностью исчезнуть, и их место могут занять рассудочная

переработка больным факта заболевания и эмоциональная оценка болезни.

Изменения в мотивационной сфере больных могут активизировать защитные

ресурсы организма или способствовать формированию патологических черт

личности.

Проблема теоретического моделирования «внутренней картины болезни»

Внутренняя картина болезни – это сложное, структурированное образование,

сложный комплекс представлений, переживаний и идей. Одной из первых

попыток смоделировать изменения психической структуры личности при

различных заболеваниях явилась модель внутренней картины болезни Р. А.

Лурия, отражающая лишь некоторые перестройки в структуре личности

больного.

Модель Р. А. Лурия состоит из двух частей – «аллопластической картины

болезни» и «аутопластической картины болезни».

Аллопластическая картина – это сумма функциональных и органических

изменений, связанных с развитием и динамикой заболевания.

В аутопластической картине болезни различались: «сенситивная часть»

(совокупность ощущений, связанных с патологическим процессом) и

«интеллектуальная часть», состоящая из размышлений больного о своей

болезни. С самого начала и до настоящего времени предполагалось, что

«сенситивная часть» как непосредственное отражение субъектом

болезненных ощущений подчиняется физиологическим закономерностям,

тогда как «интеллектуальная» – является опосредствованной и

преимущественно психологической. Связь между выделенными частями

мыслилась как построение «интеллектуальной» части по поводу

«сенситивной». Обратная связь, хотя и могла упоминаться, не предполагала

никакого механизма ее реализации.

В настоящее время не подвергается сомнению бесспорность чисто физиоло-

гических механизмов рождения соматических ощущений и складывается

впечатление о независимости и отдельности сенситивной и интеллектуальной

части ВКБ. Искажения сенситивной части психология адресует неврологии

или психиатрии и объясняет поражением интроцептивного анализатора.

Искажение интеллектуальной части объясняется как искажение на уровне

интерпретации ощущений, и считается, что они могут быть следствием

защитных механизмов на познавательном, эмоциональном, мотивационном

уровнях. А также как нарушение мышления и самосознания.

В структуре внутренней картины болезни

выделяют 4 уровня:

Болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный

(чувствительный) уровень) — локализация болей и других неприятных

ощущений, их интенсивность и т.п.;

Эмоциональная сторона болезни — связана с различными видами

эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом

и его последствия;

Интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный

уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании,

размышлениями о его причинах и его последствиях;

Волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с

определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью

изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией

деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На содержание и степень выраженности субъективного переживания

влияют следующие факторы:

1.Характер болезни,

2.Обстоятельства, в которых протекает болезнь,

3.Особенности преморбидной личности: возраст, пол, профессия,

особенности личности и темперамента,

4.Прошлое больного, его личный опыт.

Характер болезни. Особенности болезни определяет острая она или

хроническая, требующая амбулаторного или стационарного лечения, кон-

сервативного или хирургического вмешательства, имеются ли сильные боли,

ограничение подвижности, неприятные косметические симптомы и т. д. Все

это влияет на эмоциональную сферу больного, его психологические

особенности, поведение, отношение к лечению.

Обстоятельства, в которых протекает болезнь, включающие следующие

факторы, определяющие психологию больного и его отношение к болезни:

а) проблемы и неуверенность, которые приносит с собой болезнь: Чем я

болен? Говорит ли мне врач правду? Смогу ли я дальше прокормить семью? и

т.д.;

б) среда, в которой протекает болезнь (домашняя обстановка, если она

спокойна и доброжелательна, облегчает переживания болезни; помещение в

больницу часто действует удручающе);

в) причина болезни: считает ли больной виновником заболевания себя или

других (если больной хотя бы косвенно виноват сам, то он обычно проявляет

больше усилий к выздоровлению; если виновником заболевания являются

другие, то процесс выздоровления несколько затягивается).

Особенности преморбидной личности (т. е., какой она была до

заболевания), оказывающие влияние на внутреннюю картину болезни:

а) Возраст. Возрастные особенности человека важны при формировании

субъективного отношения к болезни и становления определенного типа

реагирования на нее.

Для каждой возрастной группы существует свое представление о

тяжести заболеваний, распределение болезней по социально-

психологической значимости и тяжести.

В детском возрасте на первое место выходит первосигнальная сторона

болезни и ситуация вокруг нее: боль, боязнь боли и всего неизвестного,

разлука с любимой мамой и т. д. Дети смотрят на болезнь глазами

взрослых. Собственной оценки происходящего дети младшего возраста не

имеют. У детей младшего школьного возраста она недостаточна и только в

пубертатном периоде приближается к оценке взрослых. Однако дети

повышенно внушаемы, отвлекаемы, быстро забывают пережитое, легко

переключаются на новую ситуацию, что нужно использовать при их лечении.

В молодом возрасте (18-30 лет) чаще встречается переоценка своего

здоровья и недооценка болезни, неверие в возможность тяжелого

заболевания, инвалидности. Больные тяжело реагируют на

госпитализацию, сильно переживают из-за косметических дефектов и

сексуальных нарушений.

В среднем возрасте (31-59 лет) на первый план выступают опасения

последствий. Опасения могут касаться событий, являющихся следствием

болезни непосредственно сейчас (Что сейчас происходит на моей работе? Кто

оперирует моего больного?) или событий, которые могут возникнуть через

некоторое время (проблема взаимоотношений в семье, переход на другую

работу и т. д.). Люди зрелого возраста психологически более тяжело

реагируют на хронические заболевания и заболевания, ведущие к

инвалидности. Это связано с системой ценностей и отражает устремленность

человека зрелого возраста удовлетворять социальные потребности, такие как

потребность в благополучии, благосостоянии, независимости,

самостоятельности. Само удовлетворение этих потребностей может быть

невозможным с появлением любой хронической или приводящей к инва-

лидности болезни.

В предстарческом возрасте (60-74 года) снижается адаптация организма,

нередко встречаются депрессивные, тревожные состояния,

сопровождающиеся навязчивыми страхами, которые накладываются на

переживания кризиса «конца жизни». Это переживания ухода на пенсию,

меньшей востребованности, уменьшения общения, изменения внешности и

т.д. Сочетание этих переживаний с тревогами о болезни усиливают

проявления навязчивой тревожности, депрессии, эмоциональных

расстройств.

В старости (75-89 лет) наблюдаются возрастные изменения личности,

которые нередко усиливаются болезнью. В этом возрасте для больных

характерно снижение активности, эмоционального фона, ригидность,

упрямство, эмоциональное застревание. На восприятие болезни в

старости накладывает отпечаток боязнь одиночества в болезни и страх

смерти. Тяжесть заболевания чаще переоценивается, однако в ряде случаев

наблюдается недооценка тяжести состояния из-за снижения критики.

Таким образом, расхождение между субъективной оценкой болезни и ее

объективными данными наиболее выражены в молодом и старческом

возрасте.

б) Пол индивида также определяет субъективное восприятие болезни.

Женщины внешне более подвержены страху, жалости к себе, в большей мере

колеблются между безнадежностью и оптимизмом. Мужчины, на первый

взгляд, относятся к своей болезни более рассудительно. Однако внешние

проявления и особенно словесные выражения не всегда соответствуют

внутреннему переживанию. Мужчины часто значительно труднее переносят

болезнь, чем женщины, и более подвержены стрессорным воздействиям. К

особенностям, имеющим определенные корреляции с полом человека, можно

отнести такие, как лучшая переносимость женщинами болевого

ощущения, состояний длительной ограниченности движений,

обездвиженности. Это вполне может объясняться психофизиологическими

особенностями пола, а также и психологическими традициями роли

женщины и мужчины в определенных общественных отношениях и

культурах.

в) Профессия. Человек часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния

симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. При

этом значимой становится профессионально обусловленная ценность того

или иного органа.

Например. Актер или певец может психологически более тяжело переносить

ангину или бронхит, чем гастрит или язву желудка. Связано это с тем, как

существенно влияют симптомы болезни на качество исполнения про-

фессиональных обязанностей. Так для спортсмена или человека, занятого

активным физическим трудом, более значимым может оказаться скорее

остеохондроз позвоночника, нежели депрессия. А для человека творческой

профессии - наоборот, депрессия может оказаться более значимой, чем

остеохондроз. Вероятно, что альпинист более остро будет переживать

гипертоническую болезнь и церебральный атеросклероз с частыми кризами и

симптомом головокружения, чем кондуктор в транспорте.

г) Особенности личности и темперамента включают следующие

характеристики:

Экстраверты и интроверты по-разному реагируют на боль и другие

внешние раздражители. По мнению известного психолога Айзенка,

экстраверты воспринимают все уровни стимуляции менее интенсивно,

чем интроверты. Разное восприятие ощущений у людей зависит от различ-

ных порогов чувствительности. Например, у одного человека в силу его

психофизиологических особенностей может быть низкий порог болевой

чувствительности, и он испытывает боль при небольшом повреждении или

воздействии извне. А у другого - высокий порог, он чувствует боль только

при серьезном повреждении. Часто порог болевой чувствительности может

коррелировать с уровнем эмоциональности. Установлено, что более низкие

болевые пороги у холерика и меланхолика по сравнению с сангвиником

и флегматиком.

Эмоциональная реактивность. Эмоциональные больные более подвержены

страху, тревоге, больные колеблются между безнадежностью и оптимизмом;

довольно спокойные в эмоциональном отношении натуры относятся к своей

болезни более рассудительно.

Характер и шкала ценностей — люди с повышенным чувством

ответственности и долга по отношению к семье и обществу стараются

выздороветь быстрее, люди же с низкой степенью ответственности по

отношению к близким часто используют болезнь для своей выгоды и пользы.

Мировоззрение - ценностные ориентации человека, его морально-

нравственные критерии и другие, социально обусловленные феномены.

Психологические реакции на заболевание разнятся у глубоко верующих

людей и атеистов. Верующие люди психологически более адекватно

относятся к болезням, ведущим к смерти, а атеисты реагируют на

появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности

или даже к смерти, с обидой. Часто они начинают искать виновников

заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами

психологически неадекватно реагируют.

Образование и культура человека. В особенности это относится к уровню

медицинской образованности и культуры. В этом аспекте отрицательным в

психологическом отношении оказываются крайности. Это и низкая

медицинская культура, и высокая. Они с одинаковой вероятностью способны

вызвать психологически тяжелые, и даже неадекватные реакции. Механизмы

же их будут различаться, в одном случае это будет связано с недостатком

информированности, знаний, а в другом случае — с избытком информации о

болезнях, их тяжести, течении, способах лечения и исходах болезней.

Медицинская сознательность пациента проявляется реальной оценкой

болезни и соответственной оценкой собственной ситуации.

Прошлое больного. Болезнь не может быть понята лишь на основе оценки

поведения человека, его впечатлений и переживаний только в настоящее

время.

На настоящее оказывает воздействие прошлый опыт и прошлые

переживания, впечатления:

Перенесенные заболевания, операции, смертельные случаи в семье, пе-

чальный опыт, связанный с тем же заболеванием у других членов семьи.

Болезнь рождает страх перед неизвестностью, поэтому часто больной

прибегает к опыту прошлого. Страдающие глаукомой боятся слепоты,

подверженные головным болям — опухоли мозга, а при болезнях желудка и

кишечника — рака.

Семейное воспитание. В частности, воспитание отношения к болезням,

способам переносимости болезней, и т.д. Можно привести две

противоположные семейные традиции воспитания субъективного отношения

к болезням. Некоторые авторы называют такие традиции «стоическая» и

«ипохондрическая». В одной из них ребенок постоянно поощряется за

поведение, направленное на самостоятельное преодоление недугов, плохого

самочувствия. Противоположна ей другая семейная традиция — фор-

мирование сверхценного отношения к здоровью. При этом родителями

поощряется внимательное отношение к состоянию своего здоровья,

тщательность в оценке болезненных проявлений, выявления у себя первых

признаков заболевания, ребенок приучается при малейшем изменении

самочувствия обращать собственное внимание и внимание окружающих на

болезненные проявления. Можно сказать, что семейные традиции

определяют своеобразную иерархию болезней по степени их тяжести. На-

пример, к наиболее тяжелым болезням могут относиться не объективно

тяжелые, а те, от которых чаще всего умирали или которыми чаще болели

члены семьи. Вследствие этого, субъективно наиболее значимой болезнью

может оказаться гипертоническая болезнь, а не рак, инсульт, туберкулез или

психическое заболевание. В семье, где есть прецеденты длительной и

устойчивой ремиссии после лечения онкологического заболевания или даже

выздоровление, подобная болезнь может оказаться менее психологически и

даже психотравматически тяжелой, чем в семье с другой традицией,

основанной на собственных наблюдениях.

Таким образом, болезнь меняет восприятие и отношение больного к

окружающим событиям, к самому себе, в результате болезни создается для

него особое положение среди близких людей, иное положение в обществе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный теоретический анализ научной психологической и

медицинской литературы показал, что внутренняя картина болезни – это

возникающий у больного целостный образ своего заболевания или

нарушения, временные рамки выздоровления и возможности терапии.

Внутренняя картина болезни субъективна и является производной от

различных факторов: от природы и характера болезни, актуальной ситуации,

в которой протекает болезнь, типа личности и преморбидных черт больного,

его отношения к данному заболеванию со стороны значимого для больного

окружения, от социальное положение больного и той микросоциальной

среды, к которой он принадлежит, и пр. Внутренняя картина болезни – это

сложное, структурированное образование. Современные авторы выделяют

четыре уровня ВКБ: уровень непосредственно-чувственного отражения

болезни, обусловленные болезнью ощущения и состояния; эмоциональный

уровень (непосредственные эмоциональные реакции на обусловленные

болезнью ощущения и эмоциональные реакции на последствия болезни в

жизни человека); интеллектуальный уровень (знания о болезни и

рациональная оценка заболевания); мотивационный уровень (возникновение

новых мотивов и перестройка мотивационной структуры).

В психологии исследование внутренней картины болезни проводится путем

сопоставления субъективных жалоб больных с объективными клиническими

и экспериментально-психологическими данными, используются иные

психологические методы исследования: опросники, анкеты, интервью.

Сегодня необходимо направить все усилия медиков и психологов на изучение

взаимосвязей психики и соматики, чтобы на основании учета множества

факторов, повышающих риск развития заболеваний, создать такую научную

концепцию ВКБ, которая будет доступна пониманию каждого и будет

стимулировать вооруженного этим знанием к активной профилактике и

оздоровлению своего организма.

Список литературы:

1. Кабанов, М. М. Методы психологической диагностики и коррекции в

клинике / М. М. Кабанов, А. Е. Личко, В. М. Смирнов. – Л. : Медицина, 2001.

– 311 с.

2. Лурия, А. Р. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания / А.

Р. Лурия. – М. : Мир, 2000. – 138 с.

3. Николаева, В. В. Внутренняя картина болезни при некоторых психических

заболеваниях / В. В. Николаева // Проблемы патопсихологии : тезисы

докладов научной конференции. – М., 2003. – С. 25-45.

4. Ташлыков, В. И. Клинико-психологическое исследование "внутренней

картины болезни" при неврозах в процессе их психотерапии / В. И.

Ташлыков // Журнал невропатологии и психиатрии. – 2005. – № 11. – С. 1704-

1708.

5.Полянцева О.И Психология для средних медицинских учреждений

Феникс,2013-414 с.

Вопросы для контроля:

1.Определение внутренней картины болезни.

2.История возникновения и теория о внутренней картине болезни.

3.Факторы, влияющие на внутреннюю картину болезни.

4.Сравнение болевых порогов у разных типов темперамента.

5.Возрастные группы и представления о тяжести болезни.

6. Раскрыть уровни ВКБ.

7. Модель ВКБ.