Тема: Дифференциальная диагностика первичных и вторичных речевых

нарушений.

1.Прежде чем мы приступим к основной теме лекции, я хочу сказать, что на

современном этапе развития науки в области проведения диагностических

исследований, установления причин, путей изучения, методов и технологий

оказания помощи детям с отклонениями в развитии, значительно расширился.

Большое значение имеет активно развивающаяся наука-нейропсихология и

логопсихология. Взаимодействие дисциплинарных и междисциплинарных

наук и данные их диагностических исследований – это базисные данные, без

которых полноценное представление о структуре дефекта невозможно. И тем

не менее, определенные трудности в постановке условно точного диагноза с

некоторыми патологиями развития детского возраста, существуют. Тема

дифференциальной диагностики первичных и вторичных речевых нарушений

одна из самых сложных, так как классифицируется как самостоятельный

дефект развития, так и входящий в другие патологические структуры развития.

Это тема ни одной диссертации в области логопедии и дефектологии.

Сегодня мы остановимся на одной такой категории детей, самой

распространенной, часто встречающейся группе детей- это дети с ОНР.

Установление речевого диагноза, конечно, подчиняется общим правилам, но и

имеет свою специфику. Например, трудности в различении фонематической

дислалии и моторной алалии иногда возникают на поздних этапах развития

алалии, когда в речи некоторых детей выявляются только фонематические

нарушения, а нарушения других подсистем языка могут отсутствовать или быть

затушеванными. Решающее значение для дифференциального диагноза в таких

случаях имеет анамнез и сравнительный анализ изучения параметров неречевой

системы.

Общее правило состоит в том, что диагноз строится на данных тщательно

собранного анамнеза, где уточняются особенности раннего развития ребенка

начиная с утробного периода, характера родов и раннего постнатального

развития. Здесь особое внимание следует обратить на протекание беременности

у матери с учетом тех вредностей, с которыми связан период формирования

плода, наличие природовых травм, асфиксии. Наконец, важен характер

перенесенных ребенком заболеваний в раннем детстве. Причем очень важно

уточнить у родителей, как протекали любые детские заболевания, не

сопровождались ли они бессознательными состояниями, судорогами,

припадками. В клинике известно, что иногда протекание обычных детских

заболеваний — кори, коклюша, воспаления легких, гриппа и др. — может

осложниться поражением нервной системы (менингоэнцефалиты), что в

практике нередко не учитывается. Специфика речевого анамнеза заключается в

уточнении этапов раннего развития речи (характер гуления, лепета, интонации,

состояние слуха, сроки появления первых слов и т.п.).

Таким образом, иногда уже при сборе анамнеза могут быть получены

некоторые сведения, позволяющие предполагать перенесение в раннем детстве

мозгового заболевания. Следующий этап в построении диагноза —

неврологическое, логопедическое и психологическое исследования, в

результате проведения которых в ряде случаев можно обнаружить

органическую неврологическую симптоматику, что и определит характер

окончательного диагноза. Специфичность речевой диагностики обусловлена

еще и тем, что расстройства речи чаще не носят характера самостоятельного

заболевания, а являются лишь одним из симптомов основного заболевания.

Для психологов и логопедов представляет определенную сложность

диагностика детей преддошкольного возраста, относящихся по своим

медицинским показателям к группе риска. Комплектование групп ранней

диагностики осложнено тем, что темповая задержка речевого развития(ЗРР) по

своим проявлениям сходна с задержкой психического развития (ЗПР).

Осуществление обследования детей в возрасте двух-трех лет также

осложняется рядом трудностей, обусловленных возрастом и отсутствием

стандартизированных методик.

Кратко хочу сказать, небольшое введение к теме:

ОНР, общее недоразвитие речи — различные сложные речевые расстройства,

при которых может быть нарушено формирование всех компонетов речевой

системы, т.е. звуковой стороны (фонетики) и смысловой стороны (лексики,

грамматики) при сохранном слухе и интеллекте. Впервые термин ОНР был

введён в 50-60 годах 20 века основоположником дошкольной логопедии в

России Р.Е. Левиной. Понятие общего недоразвития речи (ОНР) и в настоящее

время активно используется для формирования логопедических групп детей

при дошкольных учреждениях. Несмотря на различную природу дефектов, у

детей с ОНР имеются типичные проявления, указывающие на системные

нарушения речевой деятельности:

1. Более позднее начало речи: первые слова появляются к 3-4, а иногда и к 5

годам;

2. Речь аграмматична и недостаточно фонетически офомлена;

3.Экспрессивная речь отстаёт от импрессивной, т.е. ребёнок, понимая

обращенную к нему речь, не может сам правильно озвучить свои мысли;

4. Речь детей с ОНР малопонятна.

Здесь необходимо сказать - это, педагогическая классификация и если педагог

использует ее как первичную патологию

речевого развития, необходимо

учитывать какова клиническая картина этой категории детей.

Общее недоразвитие речи (1-3ур.) может наблюдаться при сложных формах

детской речевой патологии: (клинический диагноз) алалии, афазии (всегда), а

также ринолалии, дизартрии (иногда), дислексии , заикание, дисграфия. Мы

не будем останавливаться на определении этих клинических диагнозах и

методиках их диагностики, здесь находятся специалисты и в этом нет

необходимости. Здесь, хочу заметить одно существенное замечание: дети этой

категории (ОНР), классифицируются как условно сохранные

(интеллектуально).

Перейдем к следующей части:

Общее недоразвитие речи (ОНР) и задержка речевого развития (ЗРР)

(дифференциальная диагностика-цель: выявить тип нарушения развития)

Вопросы отграничения общего недоразвития речи (ОНР) от временных

обратимых состояний, трактуемых обычно как задержка речевого развития

(ЗРР), неодинаково разрешаются различными исследователями. Некоторые

авторы, понимая под ОНР недостаточную сформированность всех языковых

систем, включают в это понятие и более обратимые состояния. Но

диалектический подход к проблемам речевых нарушений у детей делает

необходимым разграничения различных нарушений речевого развития ОНО и

ЗРР в зависимости от динамики их проявления и преодоления. Часть детей,

имеющих на определенном возрастном этапе несформированность всех сторон

речи, при проведении систематических логопедических занятий могут

полностью преодолеть свой речевой дефект и в дальнейшем обучаться в

массовой школе. Другая же часть детей, имеющих сходные речевые

нарушения, даже после систематических занятий с логопедом в ряде случаев

оказываются не в состоянии полностью преодолеть свою речевую

недостаточность, в дальнейшем обучаются в специальных школах для детей с

речевыми расстройствами и продолжают иметь выраженные речевые

нарушения. Из этого следует, что как в практическом, так и в теоретическом

отношении целесообразно выделение более обратимых состояний в особую

группу речевых расстройств.

Прежде всего необходимо отграничивать общее недоразвитие речи от задержки

её формирования. Итак, развитие речи ребёнка при задержке речевого развития

отличается от нормального только своими темпами. Кроме того, дети с

задержкой речевого развития способны к самостоятельному овладению

языковыми обобщениями (например, ребенок понимает, что пальто, шапка - это

одежда; чашка, тарелка - посуда и т.д.), что малодоступно детям с ОНР (дети с

ОНР осваивают языковые обобщения главным образом только в процессе

логопедических занятий). Как правило, ЗРР классифицируют у детей до 3 лет,

после трех, условно устанавливается ОНР, но коррекционная работа сочетается

с диагностическими исследованиями и наблюдением развития в динамике. И

еще, при ЗРР, если подключается медикаментозное лечение отмечается

выраженная положительная динамика, чего не бывает при ОНР.

Пример:Петя И., 5 лет, занимался в нашем центре в течение года, поступив с

диагнозом ОНР. Логопедические занятия показали, что ребенок способен

самостоятельно овладевать обобщениями, что малодоступно детям с ОНР. За

несколько месяцев интенсивных занятий с логопедом он полностью преодолел

свой речевой дефект и затем поступил в массовую школу. Это говорит о том,

что у ребенка было не общее недоразвитие речи, а задержка речевого развития.

Общее недоразвитие речи (ОНР) и олигофрения

(дифференциальная диагностика)

Если при умственной отсталости дети испытывают затруднения во всех видах

интеллектуальных заданий, т.е. у них имеется тотальный интеллектуальный

дефект, охватывающий все виды мыслительной деятельности, и в первую

очередь наиболее поздно формирующееся в нормальном онтогенезе словесно-

логическое мышление, то при общем недоразвитии речи картина иная.

Наибольшие трудности у детей вызывают задания, требующие прямого участия

речи. У них отсутствует инертность психических процессов, в отличие от

детей с олигофренией, они способны к переносу усвоенных способов

умственных действий на другие, аналогичные задания. Этим детям требуется

меньше помощи в формировании обобщенных способов действий в заданиях на

конструирование и др., не требующих речевого ответа.

У детей с ОНР отмечаются дифференцированные и более тонкие по сравнению

с умственно отсталыми детьми эмоциональные реакции, они обычно

критически оценивают свою речевую недостаточность и во многих заданиях

сознательно стараются избегать речевого ответа. Их деятельность носит более

целенаправленный и контролируемый характер. Они проявляют

достаточную заинтересованность и сообразительность при выполнении

заданий.

Дифференциальный диагноз общего недоразвития речи и умственной

отсталости может быть значительно затруднен, если общее недоразвитие

речи наблюдается с гидроцефалией, остаточными проявлениями детского

церебрального паралича и т.п.

Особые трудности в дифференциальной диагностике возникают при

осложнении олигофрении алалическими и дизартрическими нарушениями. При

проведении дифференциальной диагностики требуется комплексное клинико-

психолого-педагогическое обследование, при котором важно оценить не только

количественную, но и качественную структуру нарушений познавательной

деятельности и всех других психических функций, а также выявить зону

потенциального развития и обучаемость ребенка.

Такая тесная связь между развитием речи и интеллекта зачастую делает

дифференциальный диагноз между умственным и речевым недоразвитием

затруднительным, т.к. умственное недоразвитие всегда в той или иной степени

сопровождается недоразвитием речи и, с другой стороны, при выраженном

общем речевом недоразвитии у ребенка также часто отмечается задержанное

или неравномерное развитие его интеллекта. В некоторых случаях

дифференциальная диагностика может быть успешной только при

динамическом обследовании ребёнка в процессе проведения с ним

логопедических занятий.

Под олигофренией понимают особый вид недоразвития сложных форм

психической деятельности и прежде всего абстрактно-логического мышления,

который возникает вследствие органического поражения коры головного мозга

в период внутриутробного развития плода или в раннем периоде жизни

ребёнка.

Различный механизм речевых нарушений при олигофрении и ОНР определяет

особенности динамики речевого развития у этих двух категорий аномальных

детей. Дети-олигофрены затрудняются во всех видах интеллектуальных

заданий, т.е. у них имеет место тотальный интеллектуальный дефект,

захватывающий все виды мыслительной деятельности и в первую очередь

словестно-логического мышления. При ОНР картина иная: наибольшие

трудности вызывают задания, требующие прямого участия речи. У детей с ОНР

отсутствует в отличие от детей-олигофренов инертность психических

процессов. Они способны к переносу усвоенных умственных действий на

другие аналогичные задания. Но, несмотря на то, что у детей с ОНР

отсутствуют интеллектуальные нарушения, характерные для олигофренов,

неравномерности, своеобразное отставание интеллектуального развития

определяет необходимость систематической педагогической работы с ними в

дошкольном возрасте. При олигофрении, ОНР классифицируется как системное

нарушение речи ( с нарушением чтения и письма для детей школьного

возраста) и выступает как вторичный дефект.

Пример: К нам обратилась мама Маши И.. 2009 года рождения. Выяснилось,

что ребенок от 4-й беременности, роды со стимуляцией. Лепет появился после

года. Отставание в развитии мама заметила около 2-х лет. Девочка не понимала

обращенную речь, часто пользовалась жестами, не говорила. С детьми

общалась, но не понимала смысла игр. Во время проведенного нами

логопедического обследования девочка не понимала инструкций к заданиям.

Многократные объяснения и показы примеров не давали результатов. Не могла

из частей сложить целое даже после длительных объяснений, ограничивалась

бессмысленным манипулированием с частями. Цвета, форму, величину не

различала. Простые речевые инструкции: “Дай машину, мишку” выполняла

правильно, но уже на третье требование бездумно подавала первую

попавшуюся под руку картинку. В работе быстро утомлялась. Обследование

показало, что девочка значительно отстает в умственном развитии. Результаты

нашего обследования совпали с заключением психоневрологического

диспансера: у ребенка глубокое умственное недоразвитие с недоразвитием

речи, как следствие органического поражения центральной нервной системы во

время родов. Ребенка поместили в коррекционное дошкольное учреждение

Общее недоразвитие речи (ОНР) и ранний детский аутизм (РДА)

(дифференциальная диагностика)

Ранний детский аутизм (РДА) — особая аномалия психического развития, при

которой прежде всего нарушено формирование эмоционального контакта

ребенка с окружающим миром. Основным признаком аутизма является

неконтактность ребенка, которая проявляется уже на первом году жизни:

нарушены все формы довербального общения, не формируется зрительный

контакт, ребенок не смотрит в глаза взрослого, не протягивает ручки, чтобы

взяли на руки, как это делает здоровый малыш.

На всех этапах развития дети с аутизмом в общении с окружающими не

пользуются языком мимики и жестов, как это делают дети с общим

недоразвитием речи или нарушениями слуха. Зрительное внимание детей с

аутизмом крайне избирательно и очень кратковременно, ребенок смотрит как

бы мимо людей, не замечает их и относится к ним как к неодушевленным

предметам. Поведение аутичного ребенка и его реакции на окружающее часто

непредсказуемы и непонятны. Такой ребенок может не замечать отсутствия

родителей, близких родственников и чрезмерно болезненно, возбужденно

реагировать даже на незначительные перемещения неодушевленных предметов

в его комнате. При аутизме своеобразный характер носит игровая деятельность,

ее характерным признаком является использование необычного игрового

материала, часто предметов домашнего обихода. Ребенок играет один,

однообразно, используя различные предметы (обувь, бумагу, веревку и т.п.).

Для аутичных детей характерны нарушения моторного поведения:

своеобразное вращение кистей рук перед глазами, потряхивание руками и

предметами, раскачивание туловища, необычные повороты тела. Все эти

движения усиливаются при возбуждении, утомлении. Особенностью походки

детей с аутизмом является ходьба на цыпочках или вприпрыжку. Многие

аутичные дети отличаются моторной неловкостью: при беге они не прижимают

локти к груди, как здоровые дети, а растопыривают их в стороны, по лестнице

часто ходят приставным шагом. Многие дети с аутизмом отличаются

повышенной пугливостью, впечатлительностью, склонностью к страхам.

Интеллектуальное развитие этих детей разнообразно, среди них могут быть

дети с нормальным, ускоренным, резко задержанным и неравномерным

умственным развитием, отмечаются также различные по степени формы

умственной отсталости. Наиболее характерным для аутизма считается

неравномерное, искаженное психическое развитие.

Среди характерных признаков раннего детского аутизма большое место

занимают нарушения речи: резкое ограничение речевого контакта, вплоть до

полного мутизма, недоразвитие лексико-грамматической стороны речи,

своеобразные фонетические расстройства и нарушения голоса с преобладанием

высокой тональности в конце фразы или слова, длительное называние себя во

втором или в третьем лице, долгое отсутствие в активном словаре слов,

обозначающих близких для ребенка людей (мама, папа).

В отличие от ОНР и алалии, при аутизме на самых ранних этапах речь может

развиваться нормально, и ребенок по темпу ее развития иногда даже обгоняет

здоровых сверстников. Затем, обычно в возрасте до 30 месяцев, речь

утрачивается: ребенок перестает говорить с окружающими, хотя иногда может

разговаривать сам с собой или во сне. При раннем детском аутизме часто

отмечается отсутствие лепета и слабое развитие функции подражания.

Аутичные дети редко имеют полноценную речь. В старшем дошкольном

возрасте они обычно плохо говорят за пределами привычной обстановки, у них

наблюдаются стойкие аграмматизмы, они почти никогда не используют личное

местоимение “я” и утвердительное слово “да”.

Дети С РДА имея выраженные недоразвития речи классифицируются по

основному клиническому диагнозу РДА-первично, ОНР выступает как

вторичный дефект

(дать как общую справку)

Ранний детский аутизм следует дифференцировать от особой формы умственной отсталости —

синдрома “счастливой куклы”. Характерным признаком данного заболевания является

сочетание интеллектуальной недостаточности с выраженным недоразвитием речи, частыми

приступами смеха и характерной подпрыгивающей походкой, напоминающей движения

механической куклы. Часто эти признаки сочетаются с судорожными припадками, импульсивно-

агрессивными формами поведения, характерными внешними особенностями (микроцефалия, плоский

затылок, редкие зубы, слюнотечение) и неврологическими нарушениями (изменение мышечного

тонуса по типу гипотонии и усиление сухожильных рефлексов, проявление мозжечковой атаксии). В

отличии от детей с ранним детским аутизмом, эти дети вступают в контакт со взрослыми.

ОНР и задержка речевого развития у детей с ЗПР

(дифференциальная диагностика)

Термин «задержка» подчёркивает временной (несоответствие уровня

психического развития паспортному возрасту ребёнка) и вместе с тем,

временный характер самого отставания, которое преодолевается с возрастом, и

тем успешнее, чем раньше начинается коррекционная работа.

Наиболее характерные особенности детей с ЗПР:



снижение работоспособности;



повышение истощаемости;



неустойчивость внимания;



более низкий уровень восприятия;



недостаточная продуктивность произвольной памяти;



отставание в развитии всех форм мышления;



дефекты звукопроизношения;



бедный словарный запас;



ограниченный запас общих сведений и представлений;



низкий навык самоконтроля;



своеобразное поведение;



незрелость эмоционально – волевой сферы;



неудовлетворительный навык каллиграфии;



трудности в счёте через десяток, решении задач;



слабая техника чтения

В специальной педагогике существует несколько авторских классификаций

детей с ЗПР (Т.А. Власова и М.С. Певзнер; по Г.Е. Сухаревой; по В.В.

Ковалёву). Приведу пример классификации по К.С. Лебединской (клиническая

систематика):

* ЗПР конституционального происхождения (дети выглядят, как более

младшие по возрасту);

* ЗПР соматогенного происхождения (ослабленных детей в связи с

заболеваниями);

* ЗПР психогенного происхождения (недостатки педагогического воспитания:

гипоопека, гиперопека);

* ЗПР цереброорганического происхождения (самая тяжёлая форма с

локальным поражением мозга «ММД», пограничный вариант между ЗПР и

умственной отсталостью).

Задержка психического развития менее патологична, чем общее

недоразвитие речи в разделе звукопроизношение.

Особенностью речи у детей с задержкой психического развития является

наличие задержки речевого развития.

Задержка речевого развития детей с ЗПР выставляется позднее по срокам:

перед школой или в младших классах. ЗПР в таких случаях выступает как

первичный дефект.

Проявления задержки речевого развития детей с ЗПР часто настолько неярко

выражено, что на них обращают внимание, когда ребёнок начинает

пользоваться более сложной речью: составление рассказов.

Иногда отграничить задержку речевого развития детей с ЗПР от общего

недоразвития речи можно только в ходе системной логопедической работы, в

динамике.

Общее недоразвитие речи

Задержка речевого развития у детей с

ЗПР

1. Критерий - признаки органического поражения центральной нервной

системы.

Более выражены.

Большинство дети с алалией, на выходе

из алалии, с речевым недоразвитием,

осложненным дизартрией, то есть с

органическими поражениями мозга.

Менее выражены.

Задержка либо вследствие недостатков

воспитания,

либо вследствие функциональных

поражений мозга.

При ЗПР цереброорганического

характера наблюдается самая тяжёлая

форма с локальным поражением мозга

(ММД), рассматривается как

пограничный вариант между ЗПР и

умственной отсталостью.

2. Критерий - психические реакции и моторика.

Менее сохранны, хуже коррегируются.

Более сохранны, лучше коррегируются.

В некоторых случаях моторика не

нарушена.

3. Критерий - синхронность речевого и психического развития.

Не синхронно.

Речь сформирована гораздо хуже, чем

психическое развитие.

Сохраняется синхронность.

На сколько задерживается развитие

психики в целом, на столько

задерживается и развитие речи.

4. Критерий – критичности к своему речевому состоянию.

Дети более критичны к своему

состоянию.

Менее критичны к своему состоянию.

5. критерий – интеллектуальное развитие.

Нарушено вторично и соответственно

развитие речи способствует

нормализации интеллекта.

Интеллект не соответствует возрасту и

параллельно сочетается со сниженным

темпом развития в целом.

6. Критерий – различение речевых ошибок.

Речевые ошибки специфичны.

Нет специфических ошибок.

Речь соответствует речи более

младшего по возрасту ребёнка.

7. Критерий – динамика развития.

Даже после оказания коррекционной

Дети с ЗПР способны к спонтанному

логопедической помощи дети не всегда

могут справиться с речевой

недостаточностью.

развитию речи. В некоторых случаях

могут дойти до нормального речевого

состояния и без логопедической

помощи, просто это произойдёт позднее

чем у сверстников.

8. Критерий – прогноз.

После систематических

логопедических занятий в детском саду

дети могут поступить в массовую

школу или в школу для детей с

тяжёлыми нарушениями речи, и только

в старшем возрасте избавиться от

речевой недостаточности, и то не

всегда.

Если в работе с детьми применялось

коррекционное воздействие в детском

саду, то дети, как правило, готовы к

обучению в массовой школе и могут

обучаться в общеобразовательных

классах. В случаях ЗПР

цереброорганического характера

обучаются в специализированной

школе.

Ошибки связной речи у детей с ЗПР.



Примитивность высказываний. Если ребёнок составил предложение, то

следующее предложение составляет по той же конструкции.



Нецеленаправленность высказываний. Говорить начинают «бездумно» не

осмысленно, «изливание» эмоций, а рассказа нет.



Побочные ассоциации – начал о чём – то рассказывать, отвлёкся на что –

то другое.



Соскальзывание с одной темы на другую более знакомую.

Многократное возвращение к ранее сказанному, повторы.



особенные затруднения в монологической речи, хотя диалогическая

развита неплохо.



Не могут выполнить задания с деформированным текстом в виде

предложений.

Фразовая речь.



особенность: каждое предложение начинать со слов: потому что; что.



Отмечаются ошибки - парафазии в виде нарушения препозиций: путают

порядок слов в предложении.

(Красивый бежит конь по дороге).



Большие затруднения в понимании фразеологизмов: «Хотели как лучше,

а получилось как всегда», пословиц, текстов со скрытым смыслом.

Грамматический строй.

В норме он формируется в процессе эмпирического наблюдения за языком,

самостоятельно. У детей с ЗПР этот этап запаздывает, осуществляется

значительно позже (7–8 лет) и как следствие появляются аграмматизмы.

Словарь.

Беден, малый объём понятий, так же как у детей с ОНР III уровня.

Ошибочен. Дети либо не знают значение, либо знают не точное значение слова

(ворон – ворона - воронка).

Школьные логопеды, опираясь на практику, отмечают:

имеется особенность логопедической работы с детьми с ЗПР.

Связная речь у ЗПР недоразвита. Логопедическая работа заключается в

развитии.

Связная речь у ОНР – нарушена. Логопедическая работа заключается в

коррекции.

В целом, обобщая анализ особенностей речи и ее динамики у школьников с

нормальным развитием, ОНР и ЗПР, можно сделать следующие выводы:

Школьники с ОНР и ЗПР имеют устойчивые и статистически достоверные

отличия от нормы практически по всем параметрам формирования речевой

функции. Максимальные различия между детьми с ОНР и ЗПР наблюдаются в

начале школьного обучения. Ко 2 классу намечается тенденция к сближению

речевых показателей детей с ОНР и ЗПР во многом обусловленная

возрастанием речевых возможностей школьников с речевым недоразвитием

под влиянием интенсивной коррекционной работы. Эта тенденция усугубляется

к 3 классу (различия не достоверны), и в старшем школьном возрасте дети этих

категорий оказываются очень близки по своим речевым характеристикам.